O ING
Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění nemoci (životní pojištění)
Úvodní ustanovení
Pojistná smlouva, kterou sjednává pojistitel ING Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku (dále jen „pojišťovna“), se řídí právním řádem České republiky, zejména zákonem č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě (dále jen „zákon“), v platném znění a těmito všeobecnými pojistnými podmínkami, které jsou nedílnou součástí pojistné smlouvy.
Obecná ustanovení
Článek 1
(1) Pro tyto všeobecné pojistné podmínky se vymezují následující pojmy:
a) pojistník: fyzická nebo právnická osoba, která uzavřela pojistnou smlouvu;
b) pojištěný: fyzická osoba, na jejíž život nebo zdraví se pojištění vztahuje;
c) oprávněná osoba: fyzická nebo právnická osoba, které v důsledku pojistné události vznikne právo na pojistné plnění;
d) pojistné nebezpečí: možná příčina vzniku pojistné události, tedy nemoc nebo úraz pojištěného, jejichž následkem dojde k jeho pracovní neschopnosti nebo hospitalizaci;
e) pojistná událost: nahodilá skutečnost označená ve smlouvě, se kterou je spojen vznik povinnosti pojišťovny poskytnout pojistné plnění;
f) pojistné plnění: částka, která je podle pojistné smlouvy vyplacena, nastane-li pojistná událost;
g) počátek pojištění: okamžik, kterým vzniká pojišťovně povinnost vyplatit pojistné plnění v případě pojistné události a pojistníkovi povinnost platit pojistné;
h) pojistné období: časové období, za které je placeno běžné pojistné;
i) konec pojištění: okamžik skončení platnosti pojistné smlouvy;
j) denní dávka: v pojistné smlouvě dohodnutá částka, vyplácená za jeden den trvání pojistné události;
k) čekací doba: doba, po kterou nevzniká pojišťovně povinnost poskytnout pojistné plnění z událostí, které by jinak byly pojistnými událostmi;
l) výročí: výroční den počátku pojištění;
m) škodní událost: skutečnost, ze které vznikla škoda a která by mohla být důvodem vzniku pojistné události a mohla by zakládat právo na pojistné plnění z pojištění
(2) Všechny platby, učiněné v souvislosti s pojistnou smlouvou, ať již pojistníkem nebo pojišťovnou, budou prováděny v české měně, není-li v pojistné smlouvě dohodnuto jinak.
(3) Pojištění se sjednává jako obnosové.
(4) Pojištění nelze přerušit, nestanoví-li zvláštní pojistné podmínky jinak.
(5) Počátek pojištění je v 0.00 hodin dne sjednaného jako počátek pojištění. Nebylo-li účastníky dohodnuto jinak, počátek pojištění je první den následující po uzavření pojistné smlouvy.
(6) Těhotenství, rizikové těhotenství, předčasný porod a fyziologický porod nejsou klasifikovány jako nemoci ani jako úrazy.
Pojištění pracovní neschopnosti
Článek 2
(1) Škodnou událostí v pojištění pracovní neschopnosti je lékařem zjištěná pracovní neschopnost pojištěného způsobená nemocí nebo úrazem pojištěného, která začala v době trvání pojištění, je z lékařského hlediska nezbytná a byla přiznána dle právních předpisů České republiky.
(2) Pracovní neschopnost nastává podle těchto podmínek tehdy, když pojištěný nemůže podle lékařského rozhodnutí žádným způsobem vykonávat a ani nevykonává své zaměstnání nebo svou samostatnou výdělečnou činnost, a to ani po omezenou část dne, ani nevykonává řídící nebo kontrolní činnost. Zároveň musí být pojištěnému lékařem vystaven doklad o pracovní neschopnosti.
(3) Škodná událost začíná dnem, od kdy je lékařem přiznána pracovní neschopnost a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost podle lékařského rozhodnutí ukončena, nebo datem zániku pojištění.
Pojištění hospitalizace
Článek 3
(1) Škodnou událostí v pojištění hospitalizace je poskytnutí nemocniční lůžkové péče pojištěnému, která je z lékařského hlediska nezbytná v důsledku nemoci nebo úrazu pojištěného, která nastala v době trvání pojištění (dále jen hospitalizace) na území České republiky nebo Slovenské republiky, a to v důsledku nemoci či úrazu, vzniklých v době trvání pojištění.
(2) Podle těchto pojistných podmínek jde o hospitalizaci z lékařského hlediska nezbytnou tehdy, jestliže ošetření pojištěného musí být provedeno v nemocnici na lůžku vzhledem k závažnosti onemocnění nebo vzhledem k charakteru ošetření.
(3) Škodná událost začíná dnem přijetí pojištěného k hospitalizaci a končí dnem, kdy je hospitalizace ukončena, nebo datem konce pojištění.
(4) Podmínkou pro uznání hospitalizace pojištěného za pojistnou událost je to, že jde o nemocniční ošetření v nemocnici, která pracuje pod stálým odborným lékařským vedením, disponuje dostatečnými diagnostickými a terapeutickými možnostmi, pracuje podle obecně uznávaných metod lékařské vědy, vede záznamy o zdravotním stavu a průběhu léčení a její provozování je v souladu s příslušnými platnými právními předpisy.
Úraz
Článek 4
(1) Úrazem se pro účely těchto podmínek rozumí neočekávané a náhlé působení zevních sil nebo vlastní tělesné síly nezávisle na vůli pojištěného, ke kterému došlo během trvání pojištění a kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt. Úrazem je i neúmyslné, náhlé, neočekávané a nepřerušené působení vysokých nebo nízkých zevních teplot, plynů, par, záření, elektrického proudu, chemických látek nebo jedů (s výjimkou jedů mikrobiálních a látek imunotoxických) nezávisle na vůli pojištěného, kterým bylo pojištěnému způsobeno poškození zdraví nebo smrt a ke kterému došlo v době trvání pojištění.
(2) Pracovní neschopnost nebo hospitalizace se také považují za způsobené úrazem, jestliže k nim dojde z důvodu:
a) nemoci vzniklé výlučně následkem úrazu;
b) místního hnisání po vniknutí choroboplodných zárodků do otevřené rány způsobené úrazem, nákazou tetanem nebo virem HIV při úrazu.
Výluky z pojištění
Článek 5
(1) Škodná událost není pojistnou událostí, jestliže pracovní neschopnost nebo
hospitalizace vznikla:
a) z důvodů kosmetických zákroků a zásahů, které si nechá pojištěný provést na svém těle a které nejsou z lékařského hlediska nezbytné;
b) jako následek úmyslného sebepoškození nebo pokusu o sebevraždu;
c) v souvislosti s válečnou událostí, vzpourou, povstáním, stávkou, nepokoji nebo terorismem;
d) jako následek úrazu nebo nemoci, k nimž došlo po požití alkoholu nebo návykových látek nebo v souvislosti se zneužitím léků pojištěným nebo v důsledku opakovaného požívání či aplikace takových látek pojištěným;
e) jako následek úrazu nebo nemoci, k nimž došlo v souvislosti s pácháním úmyslného trestného činu pojištěným nebo při pokusu o něj;
f) jako následek úrazu nebo nemoci, k nimž došlo v souvislosti s profesionálním provozováním sportu pojištěným;
g) v důsledku úrazu utrpěného tím, že se pojištěný jako řidič, spolujezdec nebo cestující motorového vozidla zúčastnil závodů nebo soutěží nebo tréninkových jízd;
h) v důsledku úrazu při letecké dopravě, pokud pojištěný nebyl cestujícím na palubě leteckých dopravních prostředků určených pro přepravu osob během oficiálně registrovaného letu;
i) jako následek úrazu vzniklého při výkonu aktivní služby v jakýchkoliv ozbrojených složkách, je-li služba vykonávána při extrémně rizikových činnostech jako jsou: zahraniční mise v krizových oblastech hrozícího nebo probíhajícího ozbrojeného konfliktu (vyhlašovaných Ministerstvem zahraničních věcí České republiky), výkon služby během války, občanské války a podobných mimořádných stavů. Na úrazy vzniklé při výkonu činnosti v rámci každodenní běžné služby mimo oblasti/stavy uvedené v předchozí větě se úrazové připojištění vztahuje;
j) při provozování extrémně rizikových sportů nebo sportů provozovaných v extrémních podmínkách a/nebo vyžadujících speciální technické vybavení (jako jsou např. horolezectví a vysokohorská turistika nad 3 000 m.n.m.; potápění s použitím dýchacího přístroje pod 40 metrů a potápění jeskynní, vrakové a pod ledem; závody všech motorových prostředků včetně přípravných zkoušek; všechny aviatické sporty a lety jinými letouny než jsou letadla licencovaných leteckých dopravců; adrenalinové sporty hazardní povahy, tj. takové, které jsou provozovány bez obvyklého jištění nebo v jiných než obvyklých podmínkách – např. lezení bez jištění lanem, lyžování mimo upravené tratě, cyklistika mimo vyznačené tratě,;
k) v důsledku psychiatrického nebo psychologického nálezu;
l) při léčebném pobytu v zařízeních pro léčbu alkoholismu, toxikomanie a hráčské závislosti;
m) v důsledku výkonu prací zakázaných pracovněprávními předpisy a předpisy s nimi souvisejícími;
n) v důsledku použití diagnostických a léčebných metod včetně léků, které nejsou všeobecně vědecky uznány.
o) z důvodu porodu císařským řezem nebo potratu bez písemného lékařského doporučení, ve kterém budou uvedeny objektivní lékařské příčiny tohoto zákroku, které ohrožovaly zdraví či život matky nebo dítěte
(2) Škodná událost pracovní neschopnost nebo hospitalizace se nepovažují za způsobené úrazem, jestliže k nim dojde z důvodu:
a) infekční nemoci, i když byla přenesena zraněním;
b) pracovního úrazu nebo nemoci z povolání, pokud nemají povahu úrazu podle čl. 4;
c) diagnostických, léčebných a preventivních zákroků;
d) zhoršení nemoci v důsledku úrazu;
e) jaderného záření vyvolaného výbuchem nebo závadou jaderného zařízení a přístrojů, jednáním nebo nedbalostí odpovědných osob, institucí nebo úřadů při dopravě, skladování nebo manipulaci s radioaktivními materiály.
(3) Škodná událost v pojištění pracovní neschopnosti není pojistnou událostí, jestliže:
a) pracovní neschopnost vznikla v době, kdy pojištěný pobírá peněžitou pomoc v mateřství nebo rodičovský příspěvek;
b) se pojištěný v době pracovní neschopnosti nezdržuje v místě pobytu uvedeném na tiskopisu Dokladu o pracovní neschopnosti, což je místo, kde se pojištěný zdržuje po celou dobu pracovní neschopnosti, kromě těch případů, kdy:
- je v lékařsky nutném nemocničním ošetření nebo
- opustil místo pobytu uvedené na tiskopisu Dokladu o pracovní neschopnosti s písemným souhlasem ošetřujícího lékaře
c) jde o pracovní neschopnost při léčebných pobytech v sanatoriích, lázeňských léčebnách, rehabilitačních centrech a rehabilitačních odděleních léčebných zařízení, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojišťovna s tímto pobytem vyjádřila předem písemný souhlas.
(4) Škodná událost v pojištění hospitalizace není pojistnou událostí, jestliže:
a) jde o hospitalizaci v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, v léčebnách tuberkulózy a respiračních onemocnění a v dalších odborných léčebných ústavech, zvláštních dětských zařízeních, při pobytu pojištěného v ústavech sociální péče a na ošetřovnách vojenských útvarů;
b) souvisí pouze s potřebou pečovatelské a opatrovnické péče;
c) jde o hospitalizaci při léčebném pobytu v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech.
d) jde o částečnou hospitalizaci s denní nebo noční léčbou.
Uzavření pojistné smlouvy a její změny
Článek 6
(1) Pojistná smlouva musí být sjednána vždy písemně.
(2) Součástí pojistné smlouvy jsou písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednávaného pojištění, včetně dotazů o zdravotním stavu. Pojistník i pojištěný jsou povinni odpovědět na všechny dotazy pravdivě a úplně. Vědomě nepravdivé nebo neúplné odpovědi mohou mít za následek odstoupení od smlouvy nebo odmítnutí či snížení plnění.
(3) Pojistník nebo pojištěný je povinen bez zbytečného odkladu oznámit pojišťovně veškeré změny pracovní, zájmové nebo sportovní činnosti, které mají vliv na riziko vzniku škodné události. Pojištěný je rovněž povinen oznámit pojišťovně snížení svého hrubého příjmu o více než 10 %, je-li výše příjmu rozhodná pro stanovení výše pojistného plnění. Pojišťovna je v takovém případě oprávněna v souladu se zákonem změnit výši pojistného.
(4) Pojišťovna je oprávněna zdravotní stav pojištěného přezkoumávat při uzavření pojistné smlouvy, při její změně nebo v případě pojistné události, a to na základě zpráv a zdravotnické dokumentace vyžádané pojišťovnou pověřeným zdravotnickým zařízením. Na žádost pojišťovny je pojištěný rovněž povinen podrobit se lékařské prohlídce nebo vyšetření pojišťovnou určeným zdravotnickým zařízením.
Zánik pojištění
Článek 7
(1) Pojištění zaniká zejména z následujících důvodů:
a) uplynutím sjednané pojistné doby, a to ve 24.00 hodin dne sjednaného jako konec pojištění;
b) pro neplacení pojistného. Pojištění v takovém případě zaniká dnem následujícím po marném uplynutí lhůty stanovené pojišťovnou k zaplacení dlužného pojistného v upomínce, tato lhůta nebude kratší než jeden měsíc. Pojistník bude v upomínce na možnost zániku pojištění upozorněn;
c) výpovědí;
d) odstoupením;
e) odmítnutím plnění.
(2) Výpověď pojištění je možno provést zejména následujícími způsoby:
a) Pojistník i pojišťovna mohou pojištění vypovědět ke konci pojistného období; taková výpověď musí být druhé smluvní straně doručena alespoň 6 týdnů před uplynutím pojistného období, jinak je neplatná.
b) Pojišťovna nebo pojistník mohou pojištění vypovědět do 2 měsíců ode dne uzavření pojistné smlouvy. Dnem doručení výpovědi druhé smluvní straně počíná běžet osmidenní výpovědní lhůta, jejímž uplynutím pojištění zaniká.
(3) Odstoupení od pojistné smlouvy je možné z následujících důvodů:
a) Zodpoví-li pojistník nebo pojištěný při sjednávání pojistné smlouvy úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně písemné dotazy pojišťovny týkající se sjednávaného soukromého pojištění, má pojišťovna právo od pojistné smlouvy odstoupit, jestliže při pravdivém a úplném zodpovězení dotazů by pojistnou smlouvu neuzavřela. Toto právo může pojišťovna uplatnit do 2 měsíců ode dne, kdy takovou skutečnost zjistila, jinak právo zanikne. To platí i v případě změny pojistné smlouvy.
b) Obdobně může od pojistné smlouvy odstoupit i pojistník, jestliže mu pojišťovna nebo jí zmocněný zástupce nepravdivě nebo neúplně zodpověděl jeho písemné dotazy týkající se sjednávaného pojištění.
(4) Odstoupením od pojistné smlouvy se smlouva od počátku ruší.
(5) Pojišťovna může odmítnout plnění z pojistné smlouvy, jestliže
a) příčinou pojistné události byla skutečnost, o které se dozvěděla až po vzniku pojistné události a kterou nemohla zjistit při sjednávání pojištění nebo jeho změně v důsledku úmyslně nebo z nedbalosti nepravdivě nebo neúplně zodpovězených písemných dotazů, a jestliže by při znalosti této skutečnosti
v době uzavření pojistné smlouvy tuto smlouvu neuzavřela, nebo ji uzavřela za jiných podmínek, nebo
b) oprávněná osoba uvede při uplatňování práva na plnění z pojištění vědomě nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje týkající se rozsahu pojistné události nebo podstatné údaje týkající se této události zamlčí.
(6) Dnem doručení oznámení o odmítnutí pojistného plnění pojistníkovi nebo oprávněné osobě pojištění zanikne. Zaplacené běžné pojistné pojišťovna nevrací.
(7) Pojištění zaniká dnem, kdy pojištěný přestane mít trvalý pobyt na území České republiky nebo Slovenské republiky.
(8) Pojištění pracovní neschopnosti zaniká koncem měsíce, ve kterém pojištěný přestane vykonávat zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost uvedenou v pojistné smlouvě. V případě změny zaměstnání nebo předmětu podnikání lze pokračovat v pojištění pouze se souhlasem pojišťovny.
(9) Pojištění pracovní neschopnosti zaniká také dnem, kdy je pojištěnému přiznán starobní důchod, nebo dnem kdy je uznán invalidním pro invaliditu I., II. či III. stupně, nebude-li mezi smluvními stranami ve zvláštních pojistných podmínkách dohodnuto jinak.
(10)Zákon nebo zvláštní pojistné podmínky mohou stanovit i další způsoby zániku pojištění.
Pojistné a placení pojistného
Článek 8
(1) Pojistné je úplatou za poskytnutou pojistnou ochranu v pojištění a jeho výše je uvedena v pojistné smlouvě.
(2) Pojistné za první pojistné období a jednorázové pojistné je pojistník povinen zaplatit do jednoho měsíce od uzavření pojistné smlouvy, není-li ve zvláštních pojistných podmínkách nebo ve smlouvě stanoveno jinak.
(3) Pojistné za další pojistné období je splatné ke dni počátku tohoto období.
(4) Je-li pojistník v prodlení s úhradou pojistného, použije se jakákoliv platba pojistného vždy na úhradu nejstaršího dlužného pojistného, nedohodnou-li se pojistník a pojistitel jinak.
(5) Je-li výše pojistného závislá též na věku pojištěného, považuje se za jeho věk rozdíl mezi kalendářním rokem, v němž má pojištění začít, a kalendářním rokem, v němž se pojištěný narodil.
(6) Je-li pojistníkovi přiznána sleva na pojistném z důvodu příslušnosti k určité skupině, nárok na tuto slevu zaniká, jakmile pojistník příslušnosti ke skupině pozbude.
(7) Pojišťovna je oprávněna pojistné změnit, došlo-li ke změně podmínek, které byly rozhodné pro stanovení jeho výše. Pojišťovna v takovém případě pojistníkovi oznámí novou výši pojistného nejpozději ve lhůtě 2 měsíců před splatností pojistného za pojistné období, ve kterém se má výše pojistného změnit. Pokud pojistník se změnou výše pojistného nesouhlasí, musí svůj nesouhlas uplatnit do 1 měsíce ode dne, kdy se o navrhované změně výše pojistného dozvěděl; v tomto případě pak pojištění zanikne uplynutím pojistného období, na které bylo pojistné zaplaceno.
Důsledky neplacení pojistného
Článek 9
Nebylo-li pojistné plně zaplaceno ve lhůtě stanovené pojišťovnou, pojištění zaniká bez náhrady, nestanoví-li zvláštní pojistné podmínky jinak.
Oprávněná osoba
Článek 10
Oprávněnou osobou v pojištění je pojištěný.
Pojistná událost v pojištění pracovní neschopnosti
Článek 11
(1) Pojistnou událostí je škodná událost podle čl. 2, která vznikne v době trvání pojištění po uplynutí čekací doby stanovené podle čl. 13.
(2) Pojišťovna vyplatí v případě pojistné události za každý den pracovní neschopnosti pojistné plnění ve výši sjednané denní dávky.
(3) Denní dávka při pracovní neschopnosti odpovídá skutečné ztrátě na výdělku pojištěného připadající na jeden kalendářní den. Vypočítává se ze součtu max. však 90 % čistých příjmů dosažených ze zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti za předchozí zdaňovací období přepočtených na kalendářní den, od kterých se odečtou další nároky náležející pojištěnému z důvodu pracovní neschopnosti přepočtené na kalendářní den. K těmto nárokům patří všechna plnění, která pojištěnému v případě pojistné události náleží ze sociálního pojištění, od zaměstnavatele nebo od dalších pojistitelů k vyrovnání jeho ztráty na výdělku nebo jako odškodnění pro nemoc z povolání nebo pracovní úraz.
(4) Denní dávka při pracovní neschopnosti se vyplácí ode dne, který je v pojistné smlouvě sjednán jako počátek plnění. Je-li přiznána druhá a další pracovní neschopnost z téže příčiny do 4 týdnů po ukončení první pracovní neschopnosti, ustanovení o čekací době se neuplatňuje.
(5) Pro výplatu pojistného plnění z pojistné události se použije denní dávka platná k okamžiku jejího vzniku. Pokud je přiznána pracovní neschopnost současně pro více nemocí nebo úrazů, vyplácí se denní dávka z pojištění pouze jednou.
(6) Zjistí-li pojišťovna, že sjednaná denní dávka neodpovídá skutečné ztrátě na výdělku dle odst. 3, změní i bez písemné žádosti pojistníka výši sjednané denní dávky a výši pojistného. Pojistné zaplacené do data provedené změny náleží pojišťovně.
(7) Denní dávka při pracovní neschopnosti z příčiny jedné diagnózy se poskytuje po dobu trvání pojištění, maximálně však 52 týdnů. Jestliže mezi pracovními neschopnostmi z téže diagnózy je přestávka kratší než 6 měsíců, potom se pro určení délky plnění tyto doby pracovních neschopností sčítají.
Pojistná událost v pojištění hospitalizace
Článek 12
(1) Pojistnou událostí je škodná událost podle čl. 3, která vznikne v době trvání pojištění po uplynutí čekací doby stanovené podle čl. 13.
(2) Pojišťovna vyplatí v případě pojistné události za každý den hospitalizace pojistné plnění ve výši sjednané denní dávky.
(3) Denní dávka při pobytu v nemocnici se poskytuje po dobu trvání pojištění za každý kalendářní den hospitalizace, maximálně však 52 týdnů. Pokud přestávka mezi hospitalizacemi způsobenými stejnou diagnózou je kratší než 6 měsíců, doby trvání těchto hospitalizací se pro určení délky plnění sčítají.
(4) Pro výplatu pojistného plnění z pojistné události se použije denní dávka platná k okamžiku jejího vzniku.
(5) Pro účely tohoto pojištění se první a poslední den hospitalizace považují společně za jeden den.
(6) Nárok na výplatu denní dávky v případě hospitalizace nevzniká za dny, kdy se pojištěný v nemocnici vůbec nezdržoval nebo pokud nemocniční ošetření trvalo méně než 24 hodin.
Čekací doba
Článek 13
(1) Čekací doba se počítá od počátku pojištění a její délka je tři měsíce, není-li dále uvedeno jinak.
(2) Čekací doba je 8 měsíců v případě hospitalizace v souvislosti s ošetřením zubů, zhotovení zubních náhrad a úkonů čelistní ortopedie a čelistní chirurgie.
(3) Čekací doba se neuplatňuje v případě pracovní neschopnosti nebo hospitalizace následkem úrazu, pokud nastal v době trvání pojištění.
(4) Čekací doba se uplatní rovněž v případě zvýšení pojistné částky v pojištění hospitalizace a pracovní neschopnosti.
Výplata pojistného plnění
Článek 14
(1) Z pojištění je pojišťovna povinna vyplatit oprávněné osobě pojistné plnění, nastala-li pojistná událost v době platnosti pojištění.
(2) Plnění je splatné do patnácti dnů, po skončení šetření nutného ke zjištění rozsahu povinnosti pojišťovny plnit. Šetření musí být provedeno bez zbytečného odkladu, a nemůže-li být skončeno do tří měsíců po tom, kdy se pojišťovna o pojistné události dozvěděla, je pojišťovna povinna poskytnout oprávněné osobě, na její požádání přiměřenou zálohu. Šetření je skončeno, jakmile pojišťovna sdělí jeho výsledek oprávněné osobě.
(3) Pojišťovna není povinna poskytnout pojistné plnění, odvolal-li pojistník nebo pojištěný souhlas se zpracováním údajů o jeho zdravotním stavu, a to až do doby, než bude takový souhlas znovu udělen. Tím není dotčeno právo pojišťovny postupovat podle čl. 18 těchto pojistných podmínek.
(4) Pojišťovna není povinna poskytnout pojistné plnění, nastala-li pojistná událost před tím, než bylo na její účet připsáno první pojistné. Pojišťovna není dále povinna poskytnout pojistné plnění až do vydání pojistky, nejdéle však do dvou měsíců od uzavření pojistné smlouvy.
(5) Dojde–li k pojistné události v období mezi změnou pojistné smlouvy a připsáním prvního pojistného zvýšeného na základě této změny na účet pojišťovny, je pojišťovna oprávněna snížit pojistné plnění na částku platnou před datem akceptace změny pojistné smlouvy.
Článek 15
(1) Pojišťovna je povinna vyplatit pojistné plnění teprve tehdy, jestliže jí byly pojištěným předloženy veškeré doklady, které požadovala. Tyto dokumenty si pojišťovna ponechává.
(2) V případě dlouhodobé pracovní neschopnosti nebo hospitalizace vyplatí pojišťovna pojištěnému plnění jednou za měsíc, vždy ale až poté, co jí pojištěný doloží svůj nárok na pojistné plnění. Nárok se prokazuje písemně na formuláři pojišťovny s potvrzením lékaře.
(3) Pojišťovna si vyhrazuje právo prověřovat předložené dokumenty, stejně tak i právo vyžadovat znalecké posudky odborníků, které si určí. Pojišťovna je rovněž oprávněna složité pojistné události konzultovat nebo zasílat k odbornému posouzení, a to ještě před poskytnutím pojistného plnění. Pojišťovna je rovněž oprávněna vyžadovat od pojištěného doklady o výši příjmu a délce vyplácení mzdy nebo její náhrady od zaměstnavatele.
Článek 16
(1) Pojistná událost v pojištění pracovní neschopnosti musí být pojišťovně písemně oznámena na formuláři pojišťovny bez zbytečného odkladu po počátku pracovní neschopnosti, nejpozději však ke dni sjednanému jako počátek plnění. Nebrání-li včasnému oznámení pojistné události překážka dle poslední věty tohoto odstavce a pojistná událost byla oznámena po dni sjednaném jako počátek plnění, je pojišťovna povinna plnit pouze za dobu ode dne, kdy obdržela oznámení o pojistné události, do dne skončení pracovní neschopnosti; dojde-li k oznámení pojistné události až po skončení pracovní neschopnosti, není pojišťovna povinna plnit vůbec. Brání-li oznámení pojistné události zdravotní stav pojištěného, musí být pojistná událost oznámena nejpozději do 15 dnů poté, co tato překážka odpadla.
(2) Pojištěný je povinen oznámit pojišťovně ukončení pracovní neschopnosti do tří pracovních dnů ode dne, kdy tato skutečnost nastala.
(3) Pojistná událost v pojištění hospitalizace musí být pojišťovně písemně oznámena bez zbytečného odkladu, nejpozději do 15 dnů po ukončení hospitalizace. Při opožděném oznámení pojistné události je pojišťovna oprávněna přiměřeně snížit pojistné plnění, a to až o jednu polovinu.
Povinnosti pojištěného
Článek 17
(1) Pojištěný je podle svých možností povinen zabezpečit, aby všechny doklady, zprávy a posudky, které si pojišťovna vyžádala v souvislosti se šetřením pojistné události, byly vyhotoveny a předány pojišťovně bez zbytečného odkladu.
(2) Pojištěný je povinen dodržovat pokyny lékaře a stanovený léčebný režim.
(3) V pojištění pracovní neschopnosti je pojištěný povinen se podrobit na výzvu pojišťovny dodatečnému vyšetření zdravotního stavu pojišťovnou pověřeným zdravotnickým zařízením ve lhůtě stanovené pojišťovnou. Nepodstoupí-li pojištěný takové vyšetření, není pojišťovna povinna vyplatit pojistné plnění.
(4) Pojištěný je povinen poskytovat pojišťovně součinnost při kontrole průběhu léčebného režimu.
(5) Mělo-li vědomé porušení povinností uvedených v tomto článku podstatný vliv na vznik pojistné události nebo na zvětšení rozsahu následků pojistné události, je pojišťovna oprávněna plnění z pojistné smlouvy přiměřeně snížit.
Omezení plnění pojišťovny
Článek 18
(1) Pojišťovna je oprávněna snížit pojistné plnění, jestliže zjistí, že pojištěný v průběhu pracovní neschopnosti nedodržoval pokyny lékaře nebo léčebný režim. Pojišťovna sníží pojistné plnění v závislosti na míře, jakou porušení těchto povinností přispělo k pokračování pracovní neschopnosti.
(2) Pojišťovna je oprávněna podle okolností snížit své plnění nejvýše o jednu polovinu v případě, došlo-li ke škodné události v souvislosti s nedbalostním jednáním pojištěného, jímž jinému způsobil těžkou újmu na zdraví nebo smrt.
(3) Jestliže pojištěný neoznámí pojišťovně změny, na jejichž základě by pojišťovna změnila výši pojistného nebo výši denní dávky, a jestliže dojde k pojistné události, má pojišťovna právo pojistné plnění přiměřeně snížit.
Doručování
Článek 19
(1) Pro doručování jakýchkoliv písemností s využitím držitele poštovní licence platí, že se považují za doručené sedmým dnem ode dne odeslání doporučené poštovní zásilky na kontaktní adresu pojistníka, pojištěného nebo pojišťovny, nebude-li prokázáno jiné datum doručení.
(2) Pro osobní doručování platí, že účinky doručení nastávají momentem převzetí zásilky druhou smluvní stranou. Smluvní strana je povinna toto převzetí a datum převzetí písemně potvrdit na kopii doručované písemnosti nebo na jejím druhopise.
(3) Doručování jakýchkoliv písemností je možné i kurýrní službou, která umožňuje ověření doručení. Písemnosti odeslané tímto způsobem se považují za doručené okamžikem jejich převzetí druhou smluvní stranou.
(4) Odepře-li adresát přijetí doručované písemnosti, považuje se písemnost za doručenou dnem, kdy bylo její přijetí odepřeno.
(5) Byla-li doručovaná písemnost uložena a adresát si ji v úložní lhůtě nevyzvedl, považuje se písemnost za doručenou posledním dnem úložní lhůty.
Závěrečná ustanovení
Článek 20
(1) Je-li pojistník nebo pojišťovna v prodlení s placením peněžitých částek, má strana, která v prodlení s plněním své povinnosti není, právo na úrok z prodlení ve výši stanovené právními předpisy. Za prodlení pojišťovny s výplatou pojistného plnění se nepovažuje doba nutná k šetření pojistné události.
(2) Při návrhu na změnu pojistné smlouvy nebo při návrhu na skončení platnosti pojistné smlouvy je pojišťovna oprávněna požadovat ověření totožnosti pojistníka, pojištěného nebo jiné osoby zúčastněné na pojištění.
Článek 21
Tyto všeobecné pojistné podmínky pro pojištění nemoci nabývají účinnosti dne 1. ledna 2012.
